激光，全稱為受激輻射的光放大，在生物學(xué)領(lǐng)域主要利用其光熱效應(yīng)，當(dāng)激光照射生物組織時(shí)被組織及其表面的水吸收而轉(zhuǎn)化為熱能，從而對(duì)組織產(chǎn)生加熱、凝結(jié)、切割、切除等作用。Er：YAG激光波長為2940nm，屬中紅外激光。它與水的最高吸收峰值一致，能被水和羥基磷灰石高度吸收而產(chǎn)生相應(yīng)的光熱作用。研究者們發(fā)現(xiàn)經(jīng)Er：YAG激光照射的牙齒硬組織表面產(chǎn)生了缺損，提示Er：YAG激光可以作為窩洞預(yù)備的輔助措施。

1997年，Er：YAG激光首次獲得FDA（美國食品藥物管理局）批準(zhǔn)作為切割牙體硬組織的激光而應(yīng)用于臨床。Nd：YAG激光波長為1064mm，屬近紅外光，水吸收率為0.144，穿透力強(qiáng)。1980年，Yamamoto等發(fā)現(xiàn)Nd：YAG激光可作用于口腔臨床領(lǐng)域。早在1990年，Nd：YAG激光就獲得FDA批準(zhǔn)可用于口腔軟組織疾病。此后，Nd：YAG激光也逐漸用于口腔醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域。Er：YAG激光和Nd：YAG激光同屬固體脈沖激光。Er：YAG激光的水吸收率更高，對(duì)周圍健康組織熱損傷更小。Nd：YAG激光穿透力更強(qiáng)，通過光熱效應(yīng)作用于組織，殺菌、凝血效果更好。本文就這兩種激光在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用中的比較作一綜述。

1.牙體牙髓病學(xué)

激光作為一種治療措施應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最早出現(xiàn)在牙體牙髓科，因其光熱效應(yīng)能夠熔融牙本質(zhì)小管，切割牙體硬組織及有效殺菌，可用來治療牙本質(zhì)敏感，去除齲壞組織，預(yù)備洞形和治療感染根管。

1.1牙本質(zhì)敏感

牙本質(zhì)過敏癥（dentin hypersensitivity，DH）指牙齒受到機(jī)械、溫度、化學(xué)等生理范圍內(nèi)的刺激時(shí)出現(xiàn)短暫、尖銳的疼痛或不適現(xiàn)象，且隨著刺激去除迅速消失。目前DH的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，常用的治療途徑為封閉牙本質(zhì)小管，減少或避免刺激時(shí)牙本質(zhì)內(nèi)的液體流動(dòng)以及鎮(zhèn)靜牙髓神經(jīng)等。高能量激光如Er：YAG激光與Nd：YAG激光通過熱效應(yīng)可使暴露的牙本質(zhì)小管熔融、熱凝，從而封閉牙本質(zhì)小管。Ehlers等研究結(jié)果顯示Er：YAG激光能有效減少牙頸部的牙本質(zhì)敏感度，且和戊二醛類脫敏劑的療效相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Yu等使用Er：YAG激光對(duì)20名牙頸部暴露的牙本質(zhì)敏感患者進(jìn)行治療，治療4周后重新檢查評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)患者牙本質(zhì)敏感性明顯降低。Nd：YAG激光用于治療牙本質(zhì)過敏可追溯至1993年，當(dāng)時(shí)JabbarFA就發(fā)現(xiàn)Nd：YAG激光可降低牙齒敏感度。

近年來，有研究顯示Nd：YAG激光與氟保護(hù)漆聯(lián)合應(yīng)用效果更好。Birang等在將Er：YAG、Nd：YAG兩種激光用于治療牙本質(zhì)敏感的療效評(píng)估的體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)兩種激光均有顯著性的療效，觀察到的療效看起來至少能持續(xù)6個(gè)月，而且還發(fā)現(xiàn)Nd：YAG激光相比Er：YAG激光療效更佳。目前，Nd：YAG激光是臨床上用于治療DH應(yīng)用最廣泛的一種激光。

1.2去除齲壞組織和窩洞預(yù)備

齲齒是口腔領(lǐng)域最常見的疾病之一，如何有效的去凈齲壞組織且盡可能的保護(hù)正常牙體硬組織和牙髓組織是治療的關(guān)鍵。早在1964年，Goldman等報(bào)道將激光用于切割牙體硬組織，結(jié)果發(fā)現(xiàn)激光與傳統(tǒng)手機(jī)相比具有無震動(dòng)無噪音的優(yōu)點(diǎn)，可以提高患者的就診舒適度降低患者的恐懼感，尤其是在兒童口腔領(lǐng)域。此后，由于激光的熱效應(yīng)會(huì)較大的損傷周圍正常牙體組織，激光在口腔臨床中的應(yīng)用一直停滯不前，直到1989年Hibst等研究發(fā)現(xiàn)Er：YAG激光能有效去除牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)而對(duì)周圍正常組織損傷較小，激光去齲和備洞才逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。Er：YAG激光波長為2940nm與水的最高吸收峰值一致。Er：YAG激光去齲備洞時(shí)，牙體組織表面的水膜高度吸收激光能量產(chǎn)生微爆破，使牙體組織破裂移除，而又不至于引起深層組織的熱損傷。

Nd：YAG激光雖然也可以用于去除齲壞組織但由于其波長為1064nm，不能有效的被水吸收，去齲備洞時(shí)需要較大的強(qiáng)度，容易產(chǎn)生熱效應(yīng)引起損傷牙髓。Mehl等在用各種參數(shù)的Er：YAG和Nd：YAG激光切割牙體硬組織后測量硬組織的切除效率和溫度變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Er：YAG激光在不升高周圍組織的溫度下可實(shí)現(xiàn)有效的3D切割率，而Nd：YAG激光不僅切割率低且會(huì)顯著升高牙髓溫度引起牙髓熱損傷。故Er：YAG激光較Nd：YAG激光更適用于去齲備洞。目前，Er：YAG激光也是最適用于去齲備洞的激光。

1.3根管治療

根管治療的關(guān)鍵在于徹底清除根管內(nèi)的感染物質(zhì)并且嚴(yán)密充填防治微滲漏。激光不僅能有效去除碎屑和玷污層，而且相比傳統(tǒng)的根管沖洗和消毒藥物能更容易穿透牙本質(zhì)殺滅牙本質(zhì)深層的細(xì)菌。有學(xué)者的體外實(shí)驗(yàn)顯示Er：YAG激光與Nd：YAG激光在根管成形、清潔方面比傳統(tǒng)機(jī)械預(yù)備更有效。黃仙波等比較了Er：YAG激光、Nd：YAG激光、超聲沖洗等根管消毒方法的消毒效果，結(jié)果顯示Er：YAG激光與Nd：YAG激光間雖然殺菌效果和根管治療的療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩者的殺菌效果均顯著高于超聲對(duì)照組。Yasuda等對(duì)比Er：YAG激光與Nd：YAG激光對(duì)感染根管的殺菌作用的研究結(jié)果顯示在同等輸出功率下Er：YAG激光的殺菌效果要優(yōu)于Nd：YAG激光。Cheng等以220顆感染根管的人離體牙為研究對(duì)象，比較多種激光的殺菌效果，結(jié)果顯示Er：YAG激光與Nd：YAG激光實(shí)驗(yàn)組均能有效的殺滅感染根管內(nèi)的細(xì)菌，尤其是Er：YAG激光與5.25%NaClO、0.9%生理鹽水、蒸餾水聯(lián)合應(yīng)用殺菌效果最為理想。目前，兩種激光均能用于根管治療，且與傳統(tǒng)根管治療器械和藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)效果更佳，但使用時(shí)需要嚴(yán)格控制激光的輸出能量以免造成熱損傷。

2.牙周病學(xué)

2.1牙周炎

牙周炎是口腔領(lǐng)域兩大類主要疾病之一，傳統(tǒng)的治療方法—齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù)等無法有效清除和殺滅所有細(xì)菌，而激光能有效殺滅牙周致病菌。脈沖激光還可使血運(yùn)豐富的肉芽組織的水分沸騰，使其熟化，但由于其不是連續(xù)作業(yè)，無法達(dá)到使正常組織碳化的高溫，故能在消除肉芽組織的同時(shí)不過度損傷正常上皮組織。GoldI等經(jīng)臨床試驗(yàn)得出，脈沖型Nd：YAG激光能有效去除病變牙周袋內(nèi)壁上皮組織而不會(huì)造成上皮下結(jié)締組織壞死、碳化。

Schwarz等臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示Er：YAG激光聯(lián)合SPR（潔治+根面平整）和單獨(dú)使用Er：YAG激光治療牙周炎都能有效改善PI（菌斑指數(shù)）、GI（牙齦指數(shù)）、BOP（探診出血）、PD（探診深度）、CAL（臨床附著水平），此外未發(fā)現(xiàn)Er：YAG激光+SPR相比單獨(dú)使用Er：YAG激光更有效。Lopes等研究結(jié)果顯示Er：YAG激光聯(lián)合SPR治療牙周炎相比SPR療效有所提升，提示Er：YAG激光可作為牙周炎傳統(tǒng)治療方法的輔助措施。Qadri等研究顯示在治療1周和3個(gè)月后，相比單獨(dú)使用SPR和Nd：YAG激光治療牙周炎，SPR聯(lián)合Nd：YAG激光組能顯著降低GI、PD、GCF（齦溝液），結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前尚無文獻(xiàn)記錄直接比較這兩種激光治療牙周炎的療效，但這兩種激光作為牙周非手術(shù)治療的輔助措施均可提高其療效。

2.2牙齦美容

牙齦肥大和牙齦色素沉著影響美觀。傳統(tǒng)的牙齦外科成形術(shù)雖然療效較好，但患者恐懼感強(qiáng)，體驗(yàn)較差。應(yīng)用激光切割軟組織具有精度高、出血少、視野清晰、操作簡便快捷、術(shù)后愈合快、無需或僅需局麻等優(yōu)點(diǎn)。不少學(xué)者在臨床實(shí)踐中已證實(shí)Er：YAG激光與Nd：YAG激光用于牙齦成形術(shù)都能取得良好的療效。不過在手術(shù)中需注意Er：YAG激光凝血作用較弱，Nd：YAG激光穿透力較強(qiáng)。Hegde等在臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)Er：YAG激光雖然能夠有效去除牙齦色素沉著，取得滿意的療效，但傳統(tǒng)的外科手術(shù)剝離明顯效果更好。Ribeiro等在臨床上隨機(jī)運(yùn)用Nd：YAG激光和傳統(tǒng)手術(shù)方法治療牙齦色素沉著，6個(gè)月后，經(jīng)病人和專業(yè)人員評(píng)估，結(jié)果顯示兩種治療方法均能成功的用于牙齦色素沉著的治療，但Nd：YAG激光的優(yōu)勢在于能減輕患者舒適度和疼痛感以及減少患者在牙椅上的治療時(shí)間。

目前尚無文獻(xiàn)記錄直接比較Er：YAG激光與Nd：YAG激光二者用于治療牙齦色素沉著的療效，但考慮到Nd：YAG激光的波長主要被黑色素和血紅蛋白吸收，其可能更適用于治療牙齦色素沉著。

3.口腔頜面外科學(xué)-血管瘤

激光可作用于血管內(nèi)的氧合血紅蛋白，使之吸收光能產(chǎn)生熱量，血紅蛋白被破壞形成血栓阻塞血管，同時(shí)熱量傳導(dǎo)至周圍的血管壁，損傷血管，從而治療血管性病變。氧合血紅蛋白有3個(gè)吸收峰：418nm、542nm和577nm。其中418nm是最大的吸收峰，但處于這個(gè)波長的激光穿透力很差，難以到達(dá)真皮的血管，同時(shí)表皮的黑素顆粒對(duì)該激光有很強(qiáng)的吸收容易造成表皮的損傷。目前，用于治療血管瘤的激光有：氬—泵可調(diào)染料激光（577nm和585nm）、磷酸鈦氧鉀激光（532nm）、氪激光（568nm）、銅蒸汽/溴化物激光（578nm）、脈沖染料激光（585-595nm）、Nd：YAG激光（1064nm）、倍頻Nd：YAG激光（532nm）。因Er：YAG激光波長為2940nm，能量不易被血紅蛋白吸收，且凝固止血作用差，所以不適用于血管瘤的治療。倍頻Nd：YAG激光由于穿透能力較弱，表皮黑素顆粒也競爭性吸收能量，因此適用于表淺血管疾病的治療，皮膚較黑的患者慎用。

Nd：YAG激光穿透深度可達(dá)4～6mm，能治療更深部位的血管瘤。Nd：YAG激光可通過非選擇性熱損傷效應(yīng)促進(jìn)巨大血管瘤的消退，但也增加了產(chǎn)生瘢痕的可能。但是與其他幾種激光相比，Nd：YAG激光更適合于治療大型血管瘤或深達(dá)2 cm的血管瘤。

4.口腔修復(fù)學(xué)-種植體周圍炎

種植體周圍炎指發(fā)生于種植體周圍軟硬組織的炎癥，若治療不及時(shí)，將導(dǎo)致持續(xù)的骨吸收和種植體—骨界面的脫整合，最終使種植體松動(dòng)、脫落。微生物牙菌斑是種植體周圍炎發(fā)病的始動(dòng)因子，種植體周圍炎與牙周炎有所相似，因此學(xué)者們也曾嘗試應(yīng)用激光治療種植體周圍炎。但Romanos等研究發(fā)現(xiàn)在Nd：YAG激光輻射的種植體區(qū)域發(fā)生了廣泛的熔化，即使在最低的功率設(shè)置下所有TPS-和HA-涂層都可見損害，孔隙率降低、涂層裂隙和相對(duì)光滑的表面也被觀察到，因此Nd：YAG激光被認(rèn)為不宜用于治療種植體周圍炎。

馬凈植等隨機(jī)將20名中重度種植體周圍炎患者的32枚種植體分2組處理，一組用Er：YAG激光治療（160mJ、脈沖型、頻率10Hz），另一組用碳纖維頭超聲潔治后，輔以鹽酸二甲胺四環(huán)素軟膏抗菌治療，結(jié)果顯示：兩種方法治療12周后兩組的PI、BOP和PD均有顯著改善，且在BOP方面，激光治療效果要優(yōu)于超聲潔治。Yan等對(duì)4個(gè)研究Er：YAG激光在種植體周圍炎治療中的效果的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)作meta分析，結(jié)果顯示在治療結(jié)束后6個(gè)月時(shí)相比SMD（齦下機(jī)械清創(chuàng)術(shù)），Er：YAG激光能顯著降低探診深度，臨床附著水平和牙齦退縮則無明顯差異;而在12個(gè)月時(shí)，任何的測量指標(biāo)均無顯著性差異。提示Er：YAG激光作為SMD治療種植體周圍炎的另一選擇可提高短期的療效，但仍需未來長期實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證Er：YAG激光的有效性。

5.總結(jié)與展望

Er：YAG激光與Nd：YAG激光的功能眾多，也已成功的在口腔某些臨床領(lǐng)域得到應(yīng)用。Er：YAG激光相比Nd：YAG激光，由于其波長與水的最高吸收峰相近，產(chǎn)生的熱損傷更小，安全性更高，在口腔臨床領(lǐng)域的應(yīng)用更具潛力。目前臨床上尚缺乏兩種激光在具體應(yīng)用時(shí)嚴(yán)格統(tǒng)一規(guī)范的參數(shù)，其操作性、實(shí)用性和安全性仍有待進(jìn)一步提高。

來源：黎凱歌,陳穎怡,余程. Er:YAG激光與Nd:YAG激光在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用[J]. 臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2017,33(11):688-690.