單位：無憂文秘新學(xué)術(shù)部 山東濟(jì)南 250000
隨著物質(zhì)生活越來越豐富，人們對精神享受有了更高的要求。激光美容作為一門醫(yī)學(xué)分支飛速發(fā)展，激光技術(shù)有傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的優(yōu)越性。近年來一些新型的激光設(shè)備投入應(yīng)用，更為激光美容開辟越來越廣闊的領(lǐng)域，激光技術(shù)無疑在皮膚美容方面有著得天獨厚的優(yōu)勢。本文就激光美容在皮膚科的應(yīng)用綜述如下。
1 激光美容應(yīng)用的常見疾病
1.1 皮膚色素增加性疾病
色素性皮膚病臨床常見，影響美觀。皮膚色素增加性疾病主要包括太田痣、顴部褐青色痣、脂溢性角化癥、黃褐斑、伊藤痣、點狀色素斑、咖啡斑、雀斑、紋身、炎癥后色素沉著、意外粉粒沉著癥等。臨床往往選用特異性的激光參數(shù)（波長、能量、脈寬）來治療特異性的靶或色素（黑色素、血紅蛋白素）。楊菁等[1]應(yīng)用 Q 開關(guān) Nd：YAG 激光治療色素性疾病患者 239 例，對色素性皮膚性的有效率由高到低依次為：雀斑 (100％ )、脂溢性角化癥 100％ )、藍(lán)黑色文身 (100％ )、顴部褐青色痣 (87.18％ )、咖啡斑 (40．40％ )。研究取得了滿意的療效，認(rèn)為 Q 開關(guān) Nd：YAG 激光對淺表性色素皮膚病療效確切，對較深在色素皮膚病療效欠佳，可能是因為激光作用的“靶部位”黑素細(xì)胞分布于真皮深部，單次激光難以奏效，故需要多次激光。Q 開關(guān) Nd：YAG 激光的 1064 nm 大光斑、低能量模式在許多研究中被選用。Zhou 等[2]用病例對照研究，50 例黃褐斑患者經(jīng)過 9 次治療后通過黑素指數(shù)和黃褐斑評分評估臨床療效，3 個月后統(tǒng)計復(fù)發(fā)率。結(jié)果提示黑素指數(shù)和黃褐斑評分分別下降了 35．8％和 61．3％，但復(fù)發(fā)率達(dá) 64％。
點陣激光尤其是非剝脫性點陣激光治療黃褐斑越來越受到重視，其波長主要有 1927nm，l550 nm，1540nm，1410 nm 等。非剝脫性點陣激光具有組織損傷小、穿透力強(qiáng)、恢復(fù)快的優(yōu)勢，雖然其治療黃褐斑的機(jī)制尚不清楚，但多項研究[3]提示具有明顯療效。點陣激光治療黃褐斑雖然短期可見到較好療效，但長期療效仍不十分肯定。點陣模式 Q- 開關(guān)紅寶石激光是近期出現(xiàn)的治療色素增加性皮膚病的新型激光設(shè)備，Q- 開關(guān)模式下脈沖寬度為 20-40 ns，原理為選擇性光熱作用，該波長作用目標(biāo)為黑素，選擇性破壞黑素，對周圍正常組織無明顯損傷。目前，Q- 開關(guān)紅寶石激光已經(jīng)被廣泛且有效地用于治療雀斑、黃褐斑、太田痣、咖啡斑及紋身等色素增加性皮膚病。
張振[4]等應(yīng)用點陣模式的Q 一開關(guān)紅寶石激光治療黃褐斑，5 次治療結(jié)束后觀察 4 周，39 例患者 MASI 評分平均分值從 15．38±7．14 降至 9．41±7．61，降低 38．82％，31 例 (79．49％ )，MASI 評分值較治療前降低，20 例 (51．28％ ) 患者 MASI 評分值下降超過 50％，8 例 (20．51％ ) 患者在治療后 MASI 評分值不變或輕度升高，治療前和 5 次治療結(jié)束后 4 周 MASI 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( t =6．708， P <0．05)。研究表明，點陣模式的 Q- 開關(guān)紅寶石激光治療黃褐斑的臨床療效好、不良反應(yīng)少，因此，多次點陣模式的 Q- 開關(guān)紅寶石激光是治療黃褐斑的有效手段。研究還認(rèn)為紅寶石激光釋放波長為 694 nm 的激光束對黑素有更高的選擇性( 吸收系數(shù)是 755 nm 波長的 1．5 倍，1064 nm 波長的 8．8 倍 )，而且紅寶石激光已足夠能穿透位于表皮層中的黑素顆粒及真皮淺層噬色素細(xì)胞內(nèi)的黑素顆粒的皮膚深度。建議治療過程中需注意從低能量開始，緩慢提高能量密度，并且掃描需均勻，以避免產(chǎn)生色素不均。
鮑琳琳[5]對比 1550nm 點陣激光與紅寶石激光治療黃褐斑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)紅寶石激光治療黃褐斑短期內(nèi)療效較 1550 nm 點陣激光更好 , 但 1550 nm 點陣激光治療效果更穩(wěn)定 , 且安全性更高。Q- 開關(guān)翠綠寶石激光是一種固體激光，其介質(zhì)為 BeAL203 與鉻所組成，即翠綠寶石晶體，能釋放 755nm 的激光，脈沖持續(xù)時間短于治療靶的熱馳豫時間，波長是黑色素小體吸收峰值波長之一。光線作用在黑色素小體上，導(dǎo)致黑色小體溶解，它能量穩(wěn)定準(zhǔn)確、光束均勻，治療溫和。具有療效高、痛苦少、治療后局部反應(yīng)輕、護(hù)理要求低、無瘢痕等特點，是目前治療皮膚色素性病變且損傷小、有效的治療方法[6] 。
有研究者 [7]用 Q- 開關(guān)翠綠寶石激光治療顴部褐青色痣，對 46 例顴部褐青色痣觀察結(jié)果的分析，發(fā)現(xiàn) 91％的患者第 1 次治療后，皮膚會出現(xiàn)暫時性色素沉著， 2 ～ 6 個月顏色逐漸消退。馬明遠(yuǎn)等[8]的研究顯示 Q 開關(guān)翠綠寶石激光對太田痣、雀斑、紋身有效率可達(dá) 100％，咖啡斑的有效率可達(dá) 97％，顴部褐青色痣 88.3％，認(rèn)為激光的治療參數(shù)可根據(jù)患者的年齡、性別、皮損部位顏色來選擇。雀斑位置較淺，可選擇較低能量，一般經(jīng) 1 ～ 2次治療即可取得滿意效果。黑色素痣較深者如太田痣、紋身等，需要 3 ～ 5 次可完全治愈。王芳芳等[9]研究結(jié)果顯示雀斑、脂溢性角化、文身、太田痣治療率為 100％，顴部褐青色痣為 90.6％，兩者治愈率相近。
1.2 增生性瘢痕
增生性瘢痕是修復(fù)過程發(fā)生異常導(dǎo)致組織過度增生所形成。最初臨床常常應(yīng)用傳統(tǒng)的 CO 2 或 Er：YAG激光治療成熟的增生性瘢痕，其復(fù)發(fā)率達(dá)到 90% 或更高。因此，應(yīng)該避免單獨應(yīng)用此方法去除瘢痕[10] 。臨床觀察發(fā)現(xiàn)[11] ，應(yīng)用脈沖 Nd：YAG 激光治療增生性瘢痕時發(fā)現(xiàn)其在一定能量時Ⅰ型前膠原基因表達(dá)和成纖維細(xì)胞的膠原合成可受到抑制。調(diào) Q 開關(guān)Nd：YAG 激光治療深膚色瘢痕疙瘩的患者，能量密度1.8 ～ 2.2J/cm 2 ，光斑直徑 7mm，每間隔 1 ～ 2 周治療 1 次，能取得滿意效果，是一種有效、安全的治療手段。脈沖染料激光波長為 585nm、595nm，其發(fā)射的光被瘢痕中的血紅蛋白所吸收，發(fā)生熱凝固性壞死，導(dǎo)致膠原纖維受熱，造成膠原纖維重新排列，成纖維細(xì)胞的活性受組織胺和其他因子所影響，從而抑制瘢痕增生[12] 。鐘珊等 [13]應(yīng)用 595nm 染料激光治療 22例增生性瘢痕和瘢痕疙瘩患者后 VSS 評分、VSS 各分項目評分及改善率均較治療前有顯著改善。非剝脫點陣激光療法是一種非侵入性治療，非剝脫點陣激光作用的靶目標(biāo)是水，光束作用于真皮層，產(chǎn)生熱變性，對增生性瘢痕的顏色及厚度有很大的改善，同時術(shù)后恢復(fù)的時間短，副作用少，目前已被建議作為增生性瘢痕的首選治療[14] 。
1.3 凹陷性瘢痕
凹陷性瘢痕是由于損傷修復(fù)過程中膠原的合成受抑制而形成，組織學(xué)顯示毛囊皮脂腺單位數(shù)量減少和真皮厚度變薄。激光作用于表皮層，通過表皮的修復(fù)、再生和真皮熱損傷刺激膠原，角質(zhì)形成細(xì)胞分泌各種細(xì)胞因子刺激膠原的合成，從而改善臨床癥狀。黃躍深等[15]應(yīng)用超脈沖 CO 2 點陣激光治療痤瘡后表淺凹陷性疤痕，對照組予以常規(guī)手術(shù)治療，試驗組予以超脈沖 CO 2 點陣激光治療，對兩組臨床療效進(jìn)行分析和比較。結(jié)果試驗組治療總有效率為 96.7%，對照組治療總有效率 75.4%，顯示超脈沖 CO 2 點陣激光治療痤瘡后表淺凹陷性疤痕的療效優(yōu)于常規(guī)手術(shù)治療方案，具有積極的臨床選擇。
錢歡等[16]使用 1540nm 波長的非剝脫點陣式鉺坡璃激光應(yīng)用于華人皮膚不同凹陷性瘢痕治療，結(jié)果顯示所有病例均有改善 , 有 6 例患者(30.0％ ) 的臨床改善結(jié)果達(dá)到接近完全改善 (76％到100％ ),8 例 (40.0％ ) 顯著改善 (51％到 75％ ),1 例(5.0％ ) 有很小或沒有改善，認(rèn)為應(yīng)用 1540nm 波長的非剝脫點陣激光治療儀進(jìn)行面部凹陷型瘢痕并發(fā)癥少，效果滿意。Cho 等[17]比較 1550 nm 非剝脫點陣激光和點陣 CO 2 激光改善凹陷性痤瘡瘢痕的療效，治療后 3 個月非剝脫點陣激光改善程度不如點陣 CO 2 激光，而非剝脫點陣激光脫痂、術(shù)后紅斑持續(xù)時間和疼痛指數(shù)明顯短于點陣 CO 2 激光。同時還認(rèn)為，不同類型痤瘡瘢痕點陣激光治療后療效不同，冰錐型痤瘡瘢痕療效較差，而碾壓型或淺貨車型療效較前者好，采用點陣 CO 2 激光 DeepFX 聯(lián)合 ActiveFX 模式療效更佳。
1.4 皮膚血管病變
包括先天性血管瘤、老年性血管瘤、蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、靜脈湖和化膿性肉芽腫、血管角皮瘤等。常用的激光有脈沖染料激光、可變脈寬倍頻摻釹釔鋁石榴石激光、強(qiáng)脈沖光源、翠綠寶石激光、半導(dǎo)體激光等。激光可被血液中的氧合血紅蛋白選擇性吸收，產(chǎn)生熱量可以使病變血管凝固或破壞，從而達(dá)到治療目的。1064nm 釹：釔鋁石榴石（Nd：YAG）激光可用于各種血管病變的治療，尤其在治療血管較深的鮮紅斑痣中可提供超過脈沖染料激光的改善效果。鐘淑霞[18]等應(yīng)用長脈沖 1064nm Nd：YAG 激光治療 794例鮮紅斑痣患兒，其有效率為 87．56％，研究發(fā)現(xiàn)不僅能夠有效治療深層血管瘤，且具有治療次數(shù)少的優(yōu)勢，但部分混合型血管瘤同單純型相比，療效較差。
其原因可能是某一特定脈寬的激光只對一定大小的血管產(chǎn)生損傷作用。此外，激光照射的能量大多被淺層血管吸收，而激光的能量密度隨著深度的增加而減少，同時由于深部血管密集分布而互相覆蓋，所以深部血管接受的能量相對減少，容易產(chǎn)生治療抵抗。另外，患兒的年齡與療效的關(guān)系非常密切，年齡越大療效越好。這可能是因為年齡較大患兒血管瘤的血管較粗，對長脈沖 1064 nm Nd：YAG 激光反應(yīng)較好；亦或在治療時，較大年齡患兒可能使用較高的能量，而年齡較小的患兒，由于皮膚薄嫩，在治療時使用相對較保守的能量，故療效較差。鮮紅斑痣是一種常見的先天性毛細(xì)血管畸形。多年來脈沖染料激光仍是治療鮮紅斑痣的金標(biāo)準(zhǔn)，然而治療后大多數(shù)皮損并不能完成消退。
難治性鮮紅斑痣治療方法最新進(jìn)展，主要包括改良的脈沖染料激光、光動力療法、脈沖染料激光 + 光動力療法以及脈沖染料激光 + 血管擴(kuò)張抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用[19] 。595nm 脈沖染料激光聯(lián)合 1064 nm Nd：YAG 也是治療難治性鮮紅斑痣的一種有效手段[20] , 這兩種波長激光的協(xié)調(diào)熱作用可以同時降低治療所需熱量及其副作用。鮮紅斑痣在脈沖染料激光治療后復(fù)發(fā)的原因是血管再生及血流再灌注，脈沖染料激光治療后及時予靜脈注射血管擴(kuò)張抑制劑可以提高療效。Loewe 等[21]發(fā)現(xiàn)，靜脈注射雷帕霉素后再給予 595 nm，脈沖時間1．5ms，能量密度 7、8、和 10 J ／ cm 2 ；光斑直徑10 mm、的激光治療，發(fā)現(xiàn) Ki 一 67 表達(dá)減少，新生血管減少，可作為血管擴(kuò)張抑制劑治療鮮紅斑痣。研究也發(fā)現(xiàn)，給予同樣參數(shù)的脈沖染料激光 + 咪喹莫特組治療鮮紅斑痣亦能提高臨床療效。由于血管的異質(zhì)性及激光局限性，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，治療方案存在個體化差異，必要時應(yīng)根據(jù)療效隨時調(diào)整治療方案。
1.5 皮膚年輕化治療
皮膚年輕化實質(zhì)上是對抗皮膚老化的過程，目前已有多種激光設(shè)備用于緊膚除皺的美容治療，作用機(jī)理主要是刺激真皮內(nèi)的膠原細(xì)胞活化以產(chǎn)生更多的膠原纖維。點陣激光作為一種新型激光，可以將激光以微束形式作用皮膚表面，誘導(dǎo)真皮膠原重建，使膚色及皮膚質(zhì)地得到進(jìn)一步改善，從而達(dá)到局灶性換膚效果。點陣激光適應(yīng)范圍廣，幾乎可以涵蓋非剝脫或剝脫激光治療的所有疾病，點陣激光皮表重建是目前最適合亞洲人的換膚方式，現(xiàn)已成功用于祛斑、嫩膚、除皺、瘢痕等。
臨床上常用的點陣激光根據(jù)對皮膚組織的作用方式不同分為剝脫性激光和非剝脫性激光。剝脫性點陣 CO 2 激光對于皮膚松弛、皺紋及瘢痕都有很好的治療作用，但由于這類激光具有剝脫明顯、穿透較深，所以仍有不良反應(yīng)發(fā)生，包括水腫、色素沉著等。徐芳等[22]采用點陣 CO 2 激光對 26 例患者進(jìn)行除皺治療，治療 3 個月后顯著改善者為 60％，不良反應(yīng)有治療早期的灼痛感、紅腫。療程結(jié)束后不良反應(yīng)逐漸消退。黃琳等[23]通過對 16 例受術(shù)者面部魚尾紋處皮膚使用 Er：YAG 2940 nm 點陣激光進(jìn)行 4 周治療，結(jié)果 16 例受術(shù)者眼角皮膚皺紋逐漸變淺、大部分消失。認(rèn)為 YAG 2 940nm 點陣激光的除皺療效顯著。非剝脫點陣激光目前已經(jīng)成為面部年輕化治療的首選方案，其除皺作用主要是激光作用于治療皮膚區(qū)域后，通過選擇性吸收及光的生物熱效應(yīng)，早期即可較快地引起新生膠原增多，快速地改善皮膚老化的臨床癥狀，達(dá)到緊致皮膚、除皺和改善膚質(zhì)的目的。其安全性能好，術(shù)后副反應(yīng)非常輕微，無色素沉著等不良反應(yīng)。缺點是療效總體上達(dá)不到激光磨削除皺術(shù)的療效且治療次數(shù)較多、起效時間較慢。
BjetTing [24] 用低密度非剝脫點陣 CO 2 激光進(jìn)行年輕化治療，超聲成像顯示，真皮密度增加 72．7％，口周皺紋改善 80％，證實非剝脫性點陣 CO 2 激光能夠顯著改善皺紋、皮膚質(zhì)地以及點狀色素斑。曾麗等[25]應(yīng)用射頻聯(lián)合點陣激光治療面部皮膚光老化，研究中發(fā)現(xiàn)射頻治療組、射頻聯(lián)合點陣激光治療組患者面部皮膚細(xì)紋改善有效率分別為 79．59％、92．00％，皮膚緊致程度改善有效率分別為80．61％、91．00％，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P <0．05)，故認(rèn)為射頻和點陣激光聯(lián)合應(yīng)用對面部皮膚光老化的治療效果優(yōu)于單純使用射頻治療，在皮膚年輕化治療中有很好的應(yīng)用前景。
魏紅等[26]觀察點陣紅外光技術(shù)聯(lián)合 1540 nm 非剝脫點陣激光在面部松弛治療中的療效 , 結(jié)果經(jīng)過 16 周的治療，患者面部皮膚收緊，面部皺紋減少變淺，毛孔變小，膚質(zhì)細(xì)膩光滑。治療后皮膚無色素沉著，無滲出及結(jié)痂?？紤]到非剝脫點陣激光療效常在治療后 1 ～ 3 個月較為明顯，因此，可以聯(lián)合 A 型肉毒毒素、玻尿酸等即刻效果明顯的治療手段，使患者達(dá)到滿意的年輕化治療效果。蘇雪蓮[27]使用 Lux1540- 非剝脫點陣激光聯(lián)合 A 型肉毒毒素治療 60 例額頭皺紋患者，治療后 7 天、1、3、6 個月進(jìn)行隨訪評價，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后即刻可觀察到靜態(tài)皺紋的改善，其動態(tài)皺紋的遠(yuǎn)期效果改善更加明顯。治療可同時改善額部的動態(tài)皺紋和靜態(tài)皺紋，并有明顯的緊膚作用，且不良反應(yīng)較輕，是進(jìn)行額部年輕化治療的理想方法。同時建議為了達(dá)到持續(xù)的除皺效果，激光則可反復(fù)多次治療，以期達(dá)到更持久的美容效果。
1.6 毛增多癥
激光脫毛機(jī)制是利用選擇性光熱動力學(xué)原理，選擇性地被毛囊內(nèi)黑素顆粒吸收，產(chǎn)生光熱效應(yīng)，毛囊干細(xì)胞和毛球被徹底破壞，達(dá)到脫毛，具有方便快捷，安全高效，效果永久性等特點。但缺乏色素的金發(fā)和白發(fā)效果不好。常用 694nm 紅寶石激光、 755 nm 紫翠綠寶石激光、800 nm半導(dǎo)體和1064 nm Nd：YAG激光。柏睿[28]用長脈沖翠綠寶石激光 755 mm 波長對 40 例患者進(jìn)行脫毛治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此方法可永久去除不同部位毛發(fā)，療效顯著，治療區(qū)域無色素沉著、色素減退及瘢痕形成。施小婉[29]用長脈沖可調(diào)脈寬 1064nmNd ∶ YAG 激光進(jìn)行脫毛治療，并比較光斑垂直照射與光斑傾斜照射兩種治療方法的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用光斑傾斜照射治療組比光斑垂直照射治療組的平均清除率高出 8% ～ 12%, 毛發(fā)再發(fā)生率低 2% ～ 6%。認(rèn)為讓光斑朝著皮膚毛發(fā)的生長方向作用 , 探頭與皮膚成一定傾角 , 相對于光斑垂直作用于皮膚 , 療效更好。李雪萍等[30]研究對比 810 nm 半導(dǎo)體激光與 755 nm 翠綠寶石激光脫毛效果，結(jié)果提示 2 種激光脫毛治療在唇部、發(fā)際、腋部、四肢部位脫毛效果差別不大。但觀察兩者不良反應(yīng)的發(fā)生，810 nm 半導(dǎo)體激光脫毛的不良反應(yīng)比 755 nm 翠綠寶石激光發(fā)生低。
2 激光術(shù)后常見并發(fā)癥及其處理
激光技術(shù)在皮膚美容中的效果較好，但是在臨床實踐中還是不可避免地存在并發(fā)癥，常見如下：
2.1 即刻起泡
主要因為激光治療時選擇的能量太高，脈寬的時間過長所導(dǎo)致。所以治療中要選擇正確的治療參數(shù)。水皰過大時應(yīng)抽吸皰液，加壓包扎，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
2.2 紫 癜
多見于血管性疾病的治療，術(shù)后要及時冷敷，禁用抗凝藥物。
2.3 色素沉著或色素減退
色素沉著的輕重與激光設(shè)備及操作者的經(jīng)驗密切相關(guān)。激光治療后一定要做好防曬工作，避免紫外線照射。貧血痣、暈痣則跟色素減退有關(guān)系，如果出現(xiàn)癥狀，就要謹(jǐn)慎地治療。
2.4 感 染
創(chuàng)面較大時常會并發(fā)感染，治療中要嚴(yán)格遵循無菌操作，術(shù)后注意護(hù)理，必要時應(yīng)用抗生素。
2.5 瘢 痕
多見于瘢痕體質(zhì)或治療參數(shù)不當(dāng)所致，要盡量避免發(fā)生。
3 結(jié) 語
綜上所述，激光美容在皮膚科領(lǐng)域有著廣闊的應(yīng)用前景，新型激光設(shè)備的臨床應(yīng)用使治療效果和安全性得到了一定程度的保證，隨著對激光理論研究的深入以及臨床病例的治療觀察，如何將新型激光設(shè)備更準(zhǔn)確、更規(guī)范地應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮其在皮膚美容方面的優(yōu)勢將是未來研究的方向。
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