作者：張英，崔丹，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院口腔急診·黏膜病科

在齲病及牙外傷的治療中，當(dāng)牙髓暴露時(shí)，無(wú)論乳牙還是恒牙（特別是年輕恒牙），出于對(duì)生物力學(xué)及美學(xué)的考慮，保髓治療常優(yōu)于根管治療。由于適應(yīng)證的限制和傳統(tǒng)操作的高要求，直接蓋髓術(shù)的成功率尚不盡人意。自20世紀(jì)60年代紅寶石激光器問(wèn)世后，Stern等于1965年首次報(bào)道了CO2激光對(duì)牙體硬組織產(chǎn)生的影響，此后世界各國(guó)科學(xué)家都相繼開(kāi)展了激光在口腔中的作用研究。

隨著口腔常用激光器的發(fā)展，科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)其具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，對(duì)提升直接蓋髓術(shù)等治療的成功率發(fā)揮著重要的作用。本文就激光應(yīng)用于直接蓋髓術(shù)的理論基礎(chǔ)、優(yōu)勢(shì)、臨床治療程序以及應(yīng)用前景做一概述。

1.激光應(yīng)用于直接蓋髓術(shù)的理論基礎(chǔ)

1.1激光與生物組織的相互作用

當(dāng)激光作用于組織時(shí)，主要發(fā)生吸收、透射和反射3種效應(yīng)。在病變組織的治療中，激光主要發(fā)生吸收效應(yīng)，其影響因素有激光的波長(zhǎng)、組織的特性等，激光的波長(zhǎng)是決定其在特殊治療中成功的關(guān)鍵。各種類型的激光對(duì)組織的穿透能力不同，穿透力弱者在組織淺層發(fā)揮作用，反之亦然。

1.2激光的生物效應(yīng)

1.2.1熱作用及其效應(yīng)

激光熱作用引起的細(xì)胞反應(yīng)主要是蛋白質(zhì)及酶的變性或失活，可用于消毒殺菌。低能量激光照射生物組織時(shí)，可使照射部位的生物組織直接產(chǎn)熱，可促進(jìn)產(chǎn)熱區(qū)組織的代謝，改善其血供和營(yíng)養(yǎng)。

1.2.2光化作用及其效應(yīng)

生物分子吸收激光光子能量后將光能轉(zhuǎn)換為化學(xué)能，這種作用稱為光化作用。光動(dòng)力療法是指在光敏劑參與下，機(jī)體的細(xì)胞或生物分子經(jīng)激光作用發(fā)生功能及形態(tài)的變化，進(jìn)而導(dǎo)致其損傷或壞死。

1.2.3壓強(qiáng)作用及其效應(yīng)

當(dāng)激光照射物體時(shí)，光子會(huì)把動(dòng)量傳遞給吸收體，其中對(duì)受照射處施以的壓力稱為光壓。激光照射產(chǎn)生的壓強(qiáng)效應(yīng)有2種：一種是激光本身的輻射壓力所形成的壓強(qiáng)，常稱為一次壓強(qiáng)；另一種是激光照射生物組織后形成的氣流反沖壓和組織汽化時(shí)產(chǎn)生的內(nèi)部汽化壓、熱致膨脹壓及電致伸縮壓等，這種壓強(qiáng)常稱為二次壓強(qiáng)。生物組織吸收激光能量后將光能轉(zhuǎn)換成機(jī)械能的現(xiàn)象稱為光致壓強(qiáng)效應(yīng)。弱激光的光子能量小，功率密度也很小，因此可忽略其壓強(qiáng)效應(yīng)。

1.2.4電磁場(chǎng)作用及其效應(yīng)

激光是一種電磁波，激光與生物組織作用實(shí)質(zhì)上是電磁場(chǎng)與生物組織的作用。生物組織吸收激光能量時(shí)，若場(chǎng)強(qiáng)超過(guò)105V/cm²可導(dǎo)致生物物質(zhì)電離；若場(chǎng)強(qiáng)超過(guò)106V/cm²可破壞原子之間的結(jié)合力而引起組織損傷。

1.2.5生物刺激作用

當(dāng)?shù)湍芰考す庹丈渖锝M織時(shí)，不會(huì)直接引起生物組織發(fā)生不可逆性損傷，其生物刺激效應(yīng)直接產(chǎn)生于輻射而不是熱效應(yīng)。激光能量密度的大小決定生物組織的興奮或抑制，能量密度小時(shí)表現(xiàn)為興奮作用，反之為抑制作用。小劑量激光在生物組織中的作用是可累積的，其最終效應(yīng)依賴于激光的總能量，但激光的照射次數(shù)是有閾值的，其產(chǎn)生的效應(yīng)不會(huì)隨照射次數(shù)的增加而無(wú)限增大。有報(bào)道指出，低能量激光可激活機(jī)體單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，照射過(guò)程中以增強(qiáng)體液免疫為主，停止照射后以增強(qiáng)細(xì)胞免疫為主；這可降低機(jī)體血液的高凝狀態(tài)，提高多種酶活性，包括糖代謝及線粒體呼吸鏈中的重要酶，其可促進(jìn)糖的利用及ATP的生成，進(jìn)而糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂。

2.激光應(yīng)用于直接蓋髓術(shù)的優(yōu)勢(shì)

目前，臨床上治療牙髓暴露的方法有直接蓋髓術(shù)、活髓切斷術(shù)和根管治療術(shù)。一些臨床醫(yī)生認(rèn)為直接蓋髓術(shù)是治療的首選，若治療失敗，可再去選擇其他治療方法。直接蓋髓術(shù)是一種將生物相容性良好的材料放置于因治療深齲過(guò)程中意外穿髓或牙外傷等原因而暴露的牙髓上，通過(guò)阻斷細(xì)菌滲漏和促進(jìn)牙本質(zhì)橋形成而保存活髓的治療方法。在直接蓋髓術(shù)的治療中有諸多因素影響第三期牙本質(zhì)的分泌，如牙髓的損傷程度、牙髓暴露環(huán)境中是否存在碎屑、蓋髓材料的性質(zhì)、治療前期牙髓是否存在炎癥和污染等，進(jìn)而影響治療的成功率。

回顧以往的研究表明，直接蓋髓術(shù)在外傷造成牙髓暴露的治療中成功率很高，而在有細(xì)菌污染的齲病造成牙髓暴露的治療中成功率很低。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，將激光應(yīng)用于牙髓暴露的治療中可提高成功率，其作為直接蓋髓術(shù)或活髓切斷術(shù)的輔助治療具有以下優(yōu)勢(shì)。

（1）殺菌功能：在整個(gè)窩洞制備過(guò)程中，激光可起到殺菌作用，對(duì)暴露的牙髓及其周圍環(huán)境均有殺菌作用。

（2）止血功能：傳統(tǒng)的牙髓止血和去污方法是次氯酸鈉大量沖洗，若出血量少，沖洗后直接局部覆蓋Ca（OH）2；若出血量大，局部應(yīng)用硫酸鐵止血后，在出血部位使用醛制劑處理的小棉球壓迫治療。然而，傳統(tǒng)的治療方法耗時(shí)且效果不佳。

（3）協(xié)助封閉牙本質(zhì)小管功能：激光可去除牙本質(zhì)的玷污層，使蓋髓材料緊密封閉牙本質(zhì)小管，保證了結(jié)合界面的嚴(yán)密性，防止細(xì)菌的進(jìn)入；激光可能造成牙本質(zhì)表面的熔融，形成的熔融顆?？煞忾]牙本質(zhì)小管，降低牙髓的敏感性，從而減輕蓋髓材料對(duì)牙髓的刺激，也可阻止細(xì)菌進(jìn)入牙本質(zhì)小管。

（4）處理牙髓組織斷面時(shí)對(duì)牙髓的損傷小。在傳統(tǒng)的活髓切斷術(shù)中，挖器、小球鉆很可能會(huì)導(dǎo)致牙髓組織的牽張和扭攪，進(jìn)而導(dǎo)致繼發(fā)炎癥。

（5）處理暴露牙髓時(shí)不受穿髓孔大小的限制。傳統(tǒng)治療需擴(kuò)大穿髓孔以滿足器械操作的要求。研究表明，當(dāng)穿髓孔的直徑為0.1~1.5mm時(shí)，激光處理效果會(huì)更好。

（6）在牙髓表面污染較重的外傷牙治療中，激光可控制碳化深度，同時(shí)具有止血功能，其有助于斷冠粘接前的處理。

（7）低能量激光具有生物刺激作用，可應(yīng)用于直接蓋髓術(shù)，其可減輕牙髓的炎癥反應(yīng)、促進(jìn)細(xì)胞增殖以及控制活髓的局部鈣化。

3.口腔治療中常用激光器的特性

口腔治療中常用的激光器包括CO2激光、Nd∶YAG激光、Er，Cr∶YSGG激光、Er∶YAG激光、二極管激光等，激光在直接蓋髓術(shù)中應(yīng)用的研究，主要為體外實(shí)驗(yàn)或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，其研究所得的數(shù)據(jù)和激光參數(shù)不建議直接用于臨床研究，可觀察其結(jié)果的趨勢(shì)，具有一定的參考價(jià)值，臨床研究中激光參數(shù)應(yīng)保守，以期獲得較好的療效。

3.1CO2激光

1985年Melcer等應(yīng)用CO2激光照射比格犬和猴子的牙齒窩洞時(shí)發(fā)現(xiàn)，其牙髓組織無(wú)細(xì)胞改變，但窩洞內(nèi)有新的礦化牙本質(zhì)形成。2年后，他們應(yīng)用CO2激光治療比格犬和猴子暴露的牙髓組織，發(fā)現(xiàn)激光可起到止血的作用。Anic等認(rèn)為，CO2激光照射牙髓組織時(shí)，應(yīng)在麻醉和空氣冷卻的情況下進(jìn)行，CO2激光功率一般應(yīng)小于1W，且照射持續(xù)時(shí)間應(yīng)小于1s。Moritz等進(jìn)行臨床試驗(yàn)，比較使用CO2激光照射后氫氧化鈣蓋髓和氫氧化鈣直接蓋髓的成功率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者成功率高于后者，證明了激光應(yīng)用于直接蓋髓術(shù)的必要性。

3.2Nd∶YAG激光

Santucci通過(guò)比較Nd∶YAG激光（1.75W、20pps、20s）輔助樹(shù)脂改性玻璃離子水門(mén)?。╒itrebond）行直接蓋髓術(shù)與傳統(tǒng)使用氫氧化鈣行直接蓋髓術(shù)的成功率，來(lái)檢測(cè)激光應(yīng)用于直接蓋髓術(shù)的效果，研究表明激光輔助Vitrebond行直接蓋髓組術(shù)后6個(gè)月的牙髓反應(yīng)以及術(shù)后9~54個(gè)月的牙齒存活率均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)氫氧化鈣組。推測(cè)激光輔助直接蓋髓術(shù)的成功不僅基于上述優(yōu)勢(shì)，還包括其能夠以更快的速度均勻形成修復(fù)性牙本質(zhì)。臨床醫(yī)生對(duì)激光照射時(shí)間的把控是十分重要的。

Serebro等認(rèn)為，縮短激光照射時(shí)長(zhǎng)對(duì)于減輕牙髓組織熱積累損傷的效果要優(yōu)于降低激光輸出功率。李若蘭等將Nd∶YAG激光應(yīng)用于犬牙活髓切斷術(shù)中，當(dāng)條件為40Hz、60mJ（2.4W）照射5s時(shí)，術(shù)后牙髓組織炎性反應(yīng)小，牙本質(zhì)橋形成良好；而當(dāng)條件為40Hz、40mJ（1.6W）照射10s時(shí)，卻產(chǎn)生了不可逆的損傷；說(shuō)明激光對(duì)牙髓組織的損傷程度更多取決于照射時(shí)長(zhǎng)，并非輸出功率。

3.3Er∶YAG激光

Jayawardena等使用Er∶YAG激光（150mJ/脈沖、10次脈沖）照射大鼠牙髓，發(fā)現(xiàn)有牙本質(zhì)橋形成，證實(shí)了激光具有促牙髓愈合能力。Olivi等用Er∶YAG激光（25mJ/脈沖、20pps、10s）治療恒牙齲壞的患者，經(jīng)過(guò)為期4年的隨訪，發(fā)現(xiàn)激光可有效改善直接蓋髓術(shù)的預(yù)后。將Er∶YAG激光應(yīng)用于牙體備洞過(guò)程中，可減少牙髓產(chǎn)生的疼痛，使患兒易于接受及配合。Er∶YAG激光聯(lián)合使用蓋髓材料進(jìn)行直接蓋髓術(shù)的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)直接蓋髓術(shù)。

3.4Er，Cr∶YSGG激光

Olivi等將2780nm的Er，Cr∶YSGG激光（0.5W、20pps、10s）與自制氫氧化鈣結(jié)合應(yīng)用于患者的直接蓋髓術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后4年的成功率高達(dá)80%。3.5二極管激光Yilmaz等報(bào)道使用二極管激光照射（輸出功率為0.7W）人離體第一磨牙的髓腔，其產(chǎn)熱作用不會(huì)引起牙髓的損傷。Yazdan?far等比較了使用常規(guī)Vitrebond行直接蓋髓術(shù)和增加二極管激光（808nm、5W、連續(xù)波2s/mm）輔助治療的效果，研究表明二極管激光輔助治療術(shù)后1年的成功率明顯高于常規(guī)治療。

4.激光應(yīng)用于直接蓋髓術(shù)的臨床治療程序

激光應(yīng)用于直接蓋髓術(shù)的臨床治療程序?yàn)椋海?）正確診斷，把控適應(yīng)證。（2）局部麻醉并安置橡皮障隔離。（3）制備齲洞?？蓱?yīng)用高速或低速機(jī)用器械及手動(dòng)器械結(jié)合制備齲洞；接近牙髓時(shí)建議同時(shí)應(yīng)用鉺激光，以達(dá)到止血、殺菌的作用。（4）處理暴露牙髓。此步驟最為關(guān)鍵，推薦應(yīng)用非接觸式處理。（5）放置蓋髓材料。蓋髓材料包括礦物三氧化物凝聚體（MTA）、光固化硅酸鈣制劑（TheraCalLC）、氫氧化鈣制劑（Dycal等）及玻璃離子粘固粉等。（6）充填。在蓋髓材料上面常規(guī)應(yīng)用牙色材料充填。（7）形成牙本質(zhì)橋。

5.展望

顯微鏡與激光技術(shù)結(jié)合的臨床研究尚需進(jìn)一步開(kāi)展。將顯微鏡與激光技術(shù)結(jié)合，可使操作更加精準(zhǔn)，蓋髓材料放置部位更加精確，可能擴(kuò)大直接蓋髓術(shù)的適應(yīng)證（如放寬穿髓孔大小的要求），增加了治療的成功率。另外，激光應(yīng)用于直接蓋髓術(shù)可能發(fā)生不良反應(yīng)，如在不適宜的能量、過(guò)長(zhǎng)的操作時(shí)間及技術(shù)不佳的情況下，可導(dǎo)致牙體組織吸收過(guò)多的激光能量，牙髓過(guò)熱變性，甚至可發(fā)生深部牙髓的凝固和壞死以及繼發(fā)炎性反應(yīng)。因此，激光器的種類及其參數(shù)的臨床應(yīng)用需進(jìn)行更深入的研究。目前，許多學(xué)者認(rèn)為低能量激光在口腔治療中的應(yīng)用可能會(huì)有廣闊的前景。

來(lái)源：張英,崔丹.激光在直接蓋髓術(shù)中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志,2018(11):645-649.