飛秒激光的誕生是角膜切割與塑形技術(shù)的一次飛躍，飛秒激光技術(shù)在眼科角膜屈光領(lǐng)域的應(yīng)用已得到普遍認(rèn)可。多數(shù)的飛秒激光儀（如Inlralase）與板層角膜刀一樣，需要先用壓平鏡將角膜壓平以創(chuàng)造一個平面，其光爆破只能形成一個理想的角膜瓣，因此無法制作出理想的透鏡，而角膜的塑形仍需通過準(zhǔn)分子激光掃描角膜基質(zhì)進(jìn)行切削。
VisuMax飛秒激光器作為新一代飛秒激光儀，采用的是弧形角膜壓平模式，可以實(shí)現(xiàn)僅使用飛秒激光一種激光就可以同時完成微小切口的角膜瓣制作與屈光矯正兩個過程，即全飛秒激光屈光手術(shù)，將角膜屈光手術(shù)帶到一個嶄新的高度。
全飛秒激光角膜屈光手術(shù)，即飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)(refractivelenticuleextraction，ReLEx)是用飛秒激光制作一個角膜基質(zhì)內(nèi)透鏡并取出，從而改變眼屈光狀態(tài)的術(shù)式。
根據(jù)是否掀開角膜前基質(zhì)層，ReLEx可分為飛秒激光透鏡切除術(shù)(femtosecondlenticuleextraction，F(xiàn)LEx)和飛秒激光微小切口角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)(smallincisionlenticuleextraction，SMILE)兩種術(shù)式。尤其是SMILE術(shù)式，由于其切口小、“無瓣”、角膜生物力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)勢，在臨床上得到越來越多的關(guān)注，但是全飛秒激光角膜屈光手術(shù)與其他任何一種角膜屈光手術(shù)一樣，既有其臨床優(yōu)勢，又有其局限性，應(yīng)正確看待全飛秒激光角膜屈光手術(shù)的臨床優(yōu)勢與局限。
1全飛秒激光角膜屈光手術(shù)的臨床優(yōu)勢
全飛秒激光角膜屈光手術(shù)使用一種飛秒激光可同時完成角膜瓣的制作與屈光矯正兩個過程，因此，與主流的準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(Iaserassistedin-situkeratomileusis，LASIK)相比，尤其是SMILE術(shù)式，在術(shù)后角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性、屈光度穩(wěn)定性、干眼等并發(fā)癥方面具有無可爭辯的優(yōu)勢。
1.1角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性
全飛秒激光角膜屈光手術(shù)，尤其是SMILE術(shù)式，不同于其他的手術(shù)方式，無需制作角膜瓣，而是在基質(zhì)內(nèi)透鏡制作完成后再制作一個2-4mm周切口的角膜帽，然后用顯微鑷將已分離的角膜鏡片組織取出。手術(shù)中，其切割模式盡可能少地切斷角膜基質(zhì)的膠原纖維，對于剩余角膜組織的生物力學(xué)影響更小，組織之間的貼合更緊密，組織間的黏附力更強(qiáng)，最大程度地保留了角膜的正常組織結(jié)構(gòu)和形態(tài)，具有更完整的生物力學(xué)特性。
1.2屈光度穩(wěn)定性好
研究表明，全飛秒激光角膜屈光手術(shù)可有效矯治屈光不正，具有較好的可預(yù)測性和穩(wěn)定性，并且手術(shù)后殘余的散光極小，全飛秒激光角膜屈光手術(shù)切割的整個過程是在角膜基質(zhì)內(nèi)進(jìn)行，基質(zhì)表面沒有暴露，如手術(shù)順利可以避免角膜基質(zhì)表面的脫水或吸水，切割過程不受環(huán)境因素的影響，加之切割較精確，這是促使患者術(shù)后屈光度穩(wěn)定和滿意度較高的主要因素。
另外，Visumax飛秒激光系統(tǒng)采用非常小的和非壓平式的負(fù)壓吸引模式，同時給予相應(yīng)的組合透鏡來矯正患者的屈光不正，使患者在術(shù)中能透過錐鏡看清指示燈，從而有效減少因眼球轉(zhuǎn)動帶來的散光及偏心切削，減少高階像差的產(chǎn)生，提高患者術(shù)后的視覺質(zhì)量，也大大提高了患者術(shù)中及術(shù)后的舒適度。
1.3手術(shù)并發(fā)癥少
全飛秒激光角膜屈光手術(shù)，尤其是SMILE術(shù)式，因無需制作角膜瓣，可避免角膜瓣制作相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥，如角瓣膜游離和碎瓣等，也使術(shù)后角膜瓣移位和皺褶等并發(fā)癥得以避免。
1.4術(shù)后干眼癥狀較輕
SMILE術(shù)式無需制作角膜瓣，僅在角膜上方制作一個小跨度的切口，設(shè)定小切口位于上方12：00位，切口弧度為50°，從上方進(jìn)入角膜中央的神經(jīng)在小切口處被切斷，而鼻側(cè)、顳側(cè)和下方的神經(jīng)纖維均得以保留。角膜上方是神經(jīng)纖維分布最少的部位，因此術(shù)后中央?yún)^(qū)角膜知覺下降不明顯，并且恢復(fù)較快。
Lubatschowski等報道，SMILE術(shù)后干眼的發(fā)生率明顯低于FLEx術(shù)式，這可能是與SMILE術(shù)中切斷的角膜神經(jīng)較少，術(shù)后角膜知覺減退不明顯，神經(jīng)反射功能較少受到損害有關(guān)。對眼表上皮的機(jī)械性損傷較小，減輕了術(shù)后炎癥反應(yīng)及切口愈合反應(yīng)，增強(qiáng)了淚液中黏蛋白層對眼表上皮的黏附功能，有利于減少淚膜穩(wěn)定性的下降。另外，該術(shù)式對角膜知覺的影響較小，對瞬目的影響減少也是原因之一。
1.5角膜基質(zhì)內(nèi)透鏡植入術(shù)
準(zhǔn)分子激光矯治遠(yuǎn)視主要是切削角膜的中周部，角膜的塑形是被動性前突，屈光度的矯正有一定的限制，術(shù)后角膜的屈光力一般不能高于47D。如果術(shù)后角膜屈光力過高，患者的視覺質(zhì)量將會明顯下降，因此，對遠(yuǎn)視患者屈光度的矯治有一定限制，尤其是高度遠(yuǎn)視的手術(shù)效果不理想。
全飛秒激光技術(shù)的出現(xiàn)使角膜基質(zhì)內(nèi)透鏡植入術(shù)成為可能。該技術(shù)主要是利用全飛秒激光技術(shù)，通過SMILE程序在遠(yuǎn)視眼角膜基質(zhì)預(yù)先制作一個囊袋，再通過FLEx程序在近視眼中制作一個合適的角膜基質(zhì)透鏡，然后，將取出的角膜基質(zhì)透鏡植入遠(yuǎn)視眼預(yù)先制作的囊袋中。該技術(shù)由于是在角膜基質(zhì)內(nèi)植入角膜基質(zhì)透鏡，相當(dāng)于在角膜基質(zhì)內(nèi)植入一個角膜接觸鏡，對遠(yuǎn)視患者的屈光度矯治屬于主動成型，因此手術(shù)效果好，最高可矯正9.5D的遠(yuǎn)視。
另外，角膜基質(zhì)內(nèi)透鏡植入術(shù)由于植入的角膜基質(zhì)透鏡位于囊袋中，既不接觸淚液，又不接觸房水，發(fā)生角膜排斥反應(yīng)的可能性較小，其技術(shù)發(fā)展的空間較大。
2全飛秒激光角膜屈光手術(shù)的局限性
2.1角膜基質(zhì)透鏡的個性化制作有一定困難
全飛秒激光角膜屈光手術(shù)，無論是FLEx，還是SMILE，在角膜基質(zhì)透鏡的制作過程中，目前還無法實(shí)現(xiàn)波前像差引導(dǎo)或角膜地形圖引導(dǎo)等個性化的制作。臨床上，有些患者的角膜不規(guī)則散光明顯，適合波前像差引導(dǎo)或角膜地形圖引導(dǎo)等個性化手術(shù)，但是全飛秒激光角膜屈光手術(shù)無法進(jìn)行個性化手術(shù)。
如果選擇全飛秒激光角膜屈光手術(shù)，其手術(shù)效果就不如飛秒激光制瓣的波前像差引導(dǎo)或角膜地形圖引導(dǎo)的LASIK，這在一定程度上限制了全飛秒激光角膜屈光手術(shù)的應(yīng)用。因此，全飛秒激光角膜屈光手術(shù)在技術(shù)上還有一定的發(fā)展空間。
2.2SMILE術(shù)后的再次手術(shù)
任何角膜屈光手術(shù)都是對屈光不正患者現(xiàn)有屈光度的矯治，而無法阻止近視的發(fā)展。SMILE同其他角膜屈光手術(shù)一樣，也面臨著手術(shù)后的再次手術(shù)問題，這主要包括屈光回退和近視再發(fā)展兩個方面。如果發(fā)生屈光回退或近視再發(fā)展，LASIK患者多需進(jìn)行二次手術(shù)加強(qiáng)矯治，而SMILE目前還無法實(shí)現(xiàn)二次角膜基質(zhì)內(nèi)透鏡的制作，只能轉(zhuǎn)向表層手術(shù)和LASIK，患者多難以接受，這在一定程度上影響了SMILE的發(fā)展。
2.3手術(shù)并發(fā)癥的處理比較困難
全飛秒激光角膜屈光手術(shù)一般不會發(fā)生影響視力的嚴(yán)重術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，但是對于初學(xué)者和并發(fā)癥處理能力較差的手術(shù)醫(yī)師，一旦術(shù)中發(fā)生角膜基質(zhì)透鏡破碎，如果處理不當(dāng)，則可能導(dǎo)致角膜層間混濁或不規(guī)則散光，二期處理非常困難。因此，一定要積累更多經(jīng)驗(yàn)后再開展全飛秒激光角膜屈光手術(shù)，尤其是SMILE術(shù)式，不可操之過急。
3嚴(yán)格控制SMILE的手術(shù)適應(yīng)證
全飛秒激光角膜屈光手術(shù)，尤其是SMILE術(shù)式，由于對手術(shù)技巧要求較高，二次手術(shù)也面臨一定的問題，因此應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證。
3.1病史的控制
無超高度近視家族史，患者本人也不是超高度近視，且近2年近視度數(shù)穩(wěn)定的成年近視患者，近視再發(fā)展的可能性較小。
3.2年齡和屈光度的控制
年齡偏小和屈光度數(shù)較高的近視患者由于近視再發(fā)展的可能性較大，鑒于二次手術(shù)有一定的問題，因此不建議年齡偏小和屈光度數(shù)較高的近視患者首選SMILE術(shù)式。
3.3角膜自身條件的控制
角膜混濁是SMILE術(shù)中角膜基質(zhì)透鏡制作和取出的主要影響因素之一，如果中央角膜混濁明顯，一定要避免再進(jìn)行SMILE。角膜不規(guī)則散光明顯的近視患者，由于角膜基質(zhì)透鏡的個性化制作有一定困難，建議首選飛秒激光制瓣的波前像差引導(dǎo)或角膜地形圖引導(dǎo)的LASIK。另外，角膜過薄的近視患者，由于全飛秒激光角膜屈光手術(shù)切削的角膜厚度較LASIK大，也不建議首選SMILE術(shù)式。
總之，全飛秒激光角膜屈光手術(shù)作為一種全新的手術(shù)方式不僅有良好的安全性、有效性、可預(yù)測性和穩(wěn)定性，其更大的優(yōu)點(diǎn)還在于角膜前部結(jié)構(gòu)基本保持完好，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的微創(chuàng)化，尤其是SMILE術(shù)式，由于其切口小、“無瓣”、無角膜瓣相關(guān)的近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥和角膜生物力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)勢，在臨床上得到越來越多的關(guān)注，但是全飛秒激光角膜屈光手術(shù)與其他任何一種角膜屈光手術(shù)一樣，既有其臨床優(yōu)勢，又有其局限性，應(yīng)正確看待全飛秒激光角膜屈光手術(shù)的臨床優(yōu)勢與局限。
只有嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證的選擇，才能使全飛秒激光角膜屈光手術(shù)得到健康發(fā)展。
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