二 治療現(xiàn)狀

　　1 色素增加性皮膚疾病

　　由于Q開關激光的成功應用，色素增加性皮膚疾病的治療在近10多年中發(fā)生了根本性的改變。一些真皮來源的色素性皮損（如太田痣）獲得了幾乎100％的清楚率，文刺的治療也變得簡單和方便，部分先天性小痣也能應用Q開關激光并獲得一定療效。但是尚有一些問題目前還不甚滿意。部分太田痣治愈后復發(fā)；有時候文刺的治療次數(shù)過多，而且部分文刺無法完全清除，咖啡斑以及咖啡色痣性皮損治療困難，即便部分患者痊愈，但是無法預防其再次復發(fā)，咖啡牛奶斑的復發(fā)率可能高到0-68%。雀斑治療盡管療效非常理想，但仍然有部分患者復發(fā)；黃褐斑的治療仍然是一種挑戰(zhàn)，盡管部分醫(yī)師認為低能量密度的Q開關1064nm激光和點陣激光有效，但是能否真正解決黃褐斑的治療尚需時間檢驗，而皮膚黑變病目前似乎還找不到一種有效的治療方法。

　　2 色素減退性皮膚疾病

　　紫外線是一種傳統(tǒng)的治療白癜風的方法，這種方法同樣為全身泛發(fā)的銀屑病提供了很好的治療手段，在一段時期內(nèi)，標準的UVB治療一直是治療銀屑病最有效的方法之一，對銀屑病能產(chǎn)生最大反應的光波長是在300nm左右，當波長短于290nm時，其光毒作用會大于治療作用；而當波長大于330nm時，為了達到與300nm時相同的疾病清除程度，所需要的劑量要提高很多倍。目前臨床使用單波長308nm激光來進行治療，其發(fā)光介質(zhì)為氯化氬，這就是準分子激光。之所以稱之為準分子激光，是因為發(fā)光物質(zhì)為鹵族元素的氯和惰性元素的氬的混合氣體，在一定的光電刺激下，氯和氬能形成氯化氬，這是一種非常不穩(wěn)定的狀態(tài)，稱之為準分子狀態(tài)，它很快會分解為氯和氬，在分解過程中，能產(chǎn)生308nm的激光。這種激光為局限性、斑塊型銀屑病提供了好的治療方法，也逐漸成為了治療白癜風的“金標準”式的治療方法。與標準的UVB比較，308nmUVB準分子激光具有很多優(yōu)勢，它見效更快，它能量大，累積的紫外線照射少，見效快、治療次數(shù)少，通常可能10多次的治療便有明顯療效，也可以采用每周治療1次的方法治療。由于使用的是光斑式治療頭，因此對局限性皮損的治療非常合適，避免了對周圍“正常”皮膚的照射。然而，仍然有一些患者皮損對準分子激光治療抵抗，治療費用高也是準分子激光治療的不足，對全身泛發(fā)的皮損治療相對困難，聯(lián)合外用藥物也能提高治療效果。就療效而言，準分子激光的療效也呈現(xiàn)治療部位的相關性，通常面部、軀干和四肢的療效較好，治療次數(shù)少，而肢端、肘關節(jié)、膝關節(jié)、手腕、手背部的療效要差一些，這些部位治療次數(shù)多、累積能量大，尤其是手足部位的皮損，治療仍然較為抵抗。

　　3 皮膚血管性皮膚疾病

　　和色素性皮膚疾病不同，皮膚血管性皮膚疾病的治療更加困難，很多脈沖激光或者強脈沖光治療都能夠獲得一定的治療效果，但是都很難達到滿意的結(jié)果，例如鮮紅斑痣可能僅有10％的病例經(jīng)過多次治療后皮損完全清除，另一方面，大約有30％的皮損對脈沖染料激光（PDL）沒有治療反應，原因可能主要與血管的管徑大小和皮損深度有關。但是即便如此，過去面對這類疾病的治療所抱的消極等待的態(tài)度(wait and see)，目前已發(fā)生改變，大多數(shù)醫(yī)師認為在今天很多治療方法有效而安全的情況下，消極等待有時會錯過最佳的治療時機，尤其是血管瘤一般主張應盡早干預。但是從另外一個角度來看，關于這類疾病的現(xiàn)代激光治療在一定程度上可能存在一定的混亂，這或許是為什么歐洲皮膚激光學會（ESLD）制定了一個旨在指導激光與光子治療指南的原因。依據(jù)這一指南，療效與正確的診斷分類、激光器的選擇和治療技巧是有關的。一些新的發(fā)現(xiàn)可能對開發(fā)新的治療技術(shù)有幫助，例如，當血紅蛋白吸收一定激光能量后（如經(jīng)過500-600nm激光的照射）會轉(zhuǎn)變成正鐵血紅蛋白（methemoglobin)，此時血液曾現(xiàn)淡棕色外觀，對紅外線吸收明顯增強，如果緊接著用1064nm激光進行照射可能會取得更好的療效。目前有一種同步技術(shù)將585nm和1064nm激光在時空上先后發(fā)射出來，能否增加療效尚需臨床檢驗。相比之下光動力學治療鮮紅斑痣療效較高，基本治愈率可能達到40%左右，或許是一種理想的方法，新型的光敏劑血卟啉單甲醚正在II期臨床驗證中，預計在不久的將來會在臨床推廣。但是這種治療方法相對脈沖激光來說相對繁瑣而且必須面對治療后無法避免的光敏反應和急性光毒反應所帶來的不良反應。

       4 嫩膚治療

　　光老化的皮膚不僅僅有皮膚松弛和質(zhì)地的改變，還伴有色素和血管擴張等改變，完整的嫩膚治療必須要解決這三類皮損，否則治療就無法使人滿意。關于色素和血管性皮損，上述的激光和光子治療都能取得理想的療效。關于皮膚松弛、皺紋和質(zhì)地改變，治療方法很多。氣化型皮表重建技術(shù)（ablative resurfacing）是迄今為止療效最為肯定的方法，但是因為其較大的創(chuàng)傷性，因此限制了其廣泛使用。非氣化型治療備受歡迎，這些技術(shù)包括：血管治療性激光、紅外線激光、射頻、IPL、發(fā)光半導體（LED）、等離子技術(shù)等，從現(xiàn)有的臨床資料來看，這些技術(shù)都顯示出一定的療效，因此在全球范圍內(nèi)得到廣泛推廣。或許我們對這類技術(shù)可能寄予了過高的期望，因為從臨床來看，有限的療效常常無法讓患者感到真正滿意。點陣激光（Fractional Laser）是近5年發(fā)展起來的治療技術(shù)，通過激光對皮膚組織進行柱狀顯微加熱/打孔，從而增加激光能量對皮膚的刺激，產(chǎn)生更明顯的療效。同樣，這種技術(shù)是否讓患者真正滿意，只有時間才能告訴我們答案。

　　5 痤瘡治療

　　藥物治療仍然是尋常痤瘡的基本治療，而且應該作為第一線治療選擇。然而光子治療也顯示出其明顯的優(yōu)勢：副作用少、不存在耐藥性。常用的治療光源有418nm藍光，或者633nm的紅光，這兩種光都有效。前者穿透較淺，但是與原卟啉IX（PpIX）的最大吸收峰值相吻合，633nm光子雖然穿透較深，但是僅與PpIX的次吸收峰吻合。聯(lián)合紅藍光照射可能會增加治療效果。另外一個選擇是外用5-氨基酮戊酸（ALA），再結(jié)合光子照射，這樣會明顯增加治療效果，ALA結(jié)合IPL的治療也受到關注。另外長波中紅外激光（1450nm）對皮脂腺有熱效應，因而對痤瘡治療可能有效。

　　6 脫毛治療

　　脫毛治療仍然是激光醫(yī)學的一個成功的實踐，對于深色皮膚的人種來說，波長較長的激光更為安全。但是有文獻報道，在脫毛的過程中，部分患者出現(xiàn)毛發(fā)增多想象，原因不明，另外，部分使用Q開關激光脫毛的患者出現(xiàn)了白發(fā)生長。迄今，半導體脫毛在深色人種治療中占有重要的地位，但是光斑偏小的這一缺點增加了治療者的工作量。目前至少有兩種方法來改進半導體激光脫毛治療：一種治療方法是采用掃描式的治療頭，使激光的光斑出現(xiàn)有規(guī)律的掃描，以增加治療的速度，但是，這樣做同時也使得每個激光光點減小，是否會影響激光對皮膚的穿透有待進一步考證，同時掃描的激光治療頭如果沒有同步的冷卻裝置，將會增加治療時的風險。另一種改進的方法是引進了空氣動力治療裝置，這種方法首先是利用空氣負壓系統(tǒng)在治療的手具上形成一種負壓吸引的，在負壓的吸引下皮膚被拉伸舒展，這樣一方面皮膚的色素因為皮膚的伸展而顯得密度減少，因此有利于激光的穿透，另外，皮膚的拉伸舒展也使毛根部更貼近治療光頭，最后，這種治療方式增加了治療的光斑面積，使得治療的速度加快。激光輸出的同步技術(shù)也被應用到脫毛治療中，一種新的激光系統(tǒng)是將755nm和1064nm激光同步釋放出來，兩種激光互補長短、以增加脫毛的療效，但是這種設計是否具有臨床意義、增加療效，尚需時間考驗。#p#分頁標題#e#