【摘要】  目的 探討微造瘺經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡鈥激光加吸附系統(tǒng)碎石取石術(shù)（mini-PCNL）的療效。方法 對(duì)102例患者接受mini-PCNL治療上尿路結(jié)石的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 102例患者中100例成功施行一期碎石取石術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，一期取凈結(jié)石95 例，5例有小殘石，隨訪4周后4例結(jié)石排凈，平均手術(shù)時(shí)間1 h，腎造瘺管留置平均時(shí)間7天，平均住院8天，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 mini-PCNL具有損傷小、恢復(fù)快，鈥激光加吸附系統(tǒng)具有碎石快、顆粒小、清除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療上尿路結(jié)石的理想方法。

     微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)（mini-PCNL）具有切口小、出血少、結(jié)石清除率高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是治療腎及輸尿管上段結(jié)石的理想方法。近年來(lái)醫(yī) 用鈥激光治療機(jī)及吸附系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了結(jié)石的殘余率及并發(fā)癥的發(fā)生。我院自2008年8月?2009年8月共收治102例腎、 輸尿管上段結(jié)石患者，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡下鈥激光加吸附系統(tǒng)碎石取石術(shù)，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

　　1  資料和方法

　　1.1  臨床資料 

　　本組102例，男68例，女34例，年齡21～75歲，平均45歲。單純腎結(jié)石70例，腎結(jié)石并發(fā)同側(cè)輸尿管上段結(jié) 石5例，腎結(jié)石并發(fā)輸尿管中下段結(jié)石7例，單純輸尿管上段結(jié)石20例（本組資料不包括對(duì)側(cè)腎及輸尿管存在病變的6例）。結(jié)石直徑1.5～6.5 cm，平均3.0 cm。多發(fā)結(jié)石42例，鹿角形結(jié)石10例，陽(yáng)性結(jié)石99例，陰性結(jié)石3例，81例并發(fā)中重度積水，6例患側(cè)有上尿路結(jié)石開(kāi)放手術(shù)史，36例患者曾行體外沖 擊波碎石術(shù)（ESWL）治療，結(jié)石未排出，3例在外院行輸尿管上段結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)，結(jié)石上移進(jìn)入腎臟，手術(shù)失敗?；颊咝g(shù)前要求練習(xí)俯臥位，以減輕術(shù)中 疲勞感及呼吸壓迫感。

　　1.2 手術(shù)方法 

　　采用連續(xù)硬膜外麻醉，先取膀胱截石位，患側(cè)經(jīng)尿道輸尿管鏡檢，對(duì)合并中下段輸尿管結(jié)石患者應(yīng)用鈥激光碎石，將結(jié)石取 出。留置F5輸尿管導(dǎo)管，保留導(dǎo)尿，并將輸尿管導(dǎo)管固定于導(dǎo)尿管，接引流袋，打開(kāi)引流袋排水開(kāi)關(guān)。患者改俯臥位，B超引導(dǎo)下腎穿刺，根據(jù)結(jié)石情況，在11 肋間或12肋下腋后線與肩胛下角線之間選擇穿刺點(diǎn)，將18G穿刺針向中下腎盞穿刺，同時(shí)應(yīng)用注射器自輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水，拔除腎穿刺針針芯，見(jiàn)液體流 出，確認(rèn)穿刺針進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，置入0.035斑馬導(dǎo)絲，緊貼穿刺針鞘切開(kāi)一長(zhǎng)約0.5 cm小切口，退出穿刺針鞘，依次采用F8、F10、F12、F14、F16、F18筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張人工通道,留置F18Peel-away鞘，將 Wolf,F8/9.8輸尿管鏡置入F18吸附系統(tǒng)吸附桿，鈥激光光纖置入輸尿管鏡，應(yīng)用自制水封帽固定光纖。置入腎集合系統(tǒng)觀察結(jié)石情況。應(yīng)用鈥激光碎 石機(jī)擊碎結(jié)石，同時(shí)開(kāi)啟吸附系統(tǒng)，碎石通過(guò)吸附桿進(jìn)入收集瓶。術(shù)畢留置雙J管及腎造瘺管，退出Peel-away鞘，將造瘺管固定于皮膚。

　　2 結(jié) 果

    102例患者中，100例采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺鈥激光及吸附系統(tǒng)碎石取石術(shù)，手術(shù)時(shí)間0.5～1.5 h，平均1.0 h，術(shù)中均無(wú)嚴(yán)重出血。2例穿刺未成功而中轉(zhuǎn)開(kāi)入手術(shù)。95例一次性碎石取凈結(jié)石，5例有數(shù)粒1～5 mm結(jié)石殘留于腎盞，隨訪4周后4例結(jié)石排凈。腎造瘺管留置時(shí)間平均7天，平均住院8天，雙“J”管留置2周，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　3 討 論

    mini-PCNL技術(shù)尤其適用于以下情況的復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者［1］：①腎結(jié)石橫徑大于2.5 cm并有腎積水者；②多發(fā)性腎結(jié)石、鹿角狀腎結(jié)石、ESWL失敗特別是下盞結(jié)石難于排出者；③輸尿管結(jié)石橫徑大于1.0 cm，并有嚴(yán)重腎積水者；④輸尿管結(jié)石并同側(cè)腎結(jié)石、腎積水者；⑤輸尿管上段結(jié)石橫徑小于1.0 cm，但經(jīng)多次ESWL無(wú)效者；⑥定位困難的X線陰性結(jié)石，多次開(kāi)放手術(shù)后的腎結(jié)石，對(duì)馬蹄腎、移植腎結(jié)石等也有明顯優(yōu)勢(shì)。

　　3.1  mini-PCNL的優(yōu)越性 

　　隨著mini-PCNL技術(shù)的不斷改進(jìn)與成熟，其已成為治療腎、輸尿管上段結(jié)石的首選方法之一。mini- PCNL［2］采用經(jīng)皮腎微造瘺的方法，以F14-F18擴(kuò)張鞘擴(kuò)張通道，用F8/9.8輸尿管鏡代替腎鏡。具有以下優(yōu)點(diǎn)：①對(duì)患者創(chuàng)傷小，對(duì)腎單位損傷 小，減少了術(shù)中、術(shù)后出血的可能性；②用輸尿管鏡代替腎鏡，可以達(dá)到腎盂及大部分腎盞，腎鏡無(wú)法到達(dá)的部位輸尿管鏡也可進(jìn)入并進(jìn)行碎石，配合鈥激光可以切 開(kāi)狹小的盞頸，增加了碎石的徹底性；③輸尿管鏡能進(jìn)入輸尿管內(nèi)，可同時(shí)處理或獨(dú)立處理輸尿管上段結(jié)石。

　　3.2 手術(shù)碎石過(guò)程中配合吸附系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì) 

　　①吸附系統(tǒng)可將較小的結(jié)石清除，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血。②可使操作過(guò)程中視野更加清晰，減少了誤損傷。③通過(guò) 吸引力可減低腎內(nèi)壓力，減少外滲，降低腎內(nèi)感染機(jī)會(huì)，減輕水吸收所致的循環(huán)容量負(fù)荷加重。④對(duì)于腎積水明顯的病例，可減輕積水，結(jié)石移動(dòng)度小，尋找結(jié)石更 加容易，減少結(jié)石殘留機(jī)會(huì)。⑤循環(huán)水可降低碎石過(guò)程中的熱損傷。

　　3.3 鈥激光的特點(diǎn) 

　　鈥激光是一種脈沖激光，水對(duì)激光能量的吸收好，對(duì)周?chē)M織的損傷小。其可通過(guò)軟光纖傳遞，通過(guò)內(nèi)鏡到達(dá)人體內(nèi)的病變 部位進(jìn)行治療。鈥激光不但能切割氣化而且有凝固止血的功能。由于其具有以上良好的特點(diǎn)，被泌尿外科廣泛用于治療泌尿系結(jié)石、膀胱淺表性腫瘤、前列腺增生、 輸尿管狹窄、尿道狹窄［3-5］。鈥激光碎石時(shí)的光纖末端與結(jié)石表面的水汽化形成空泡，脈沖持續(xù)時(shí)間0.25 ms,瞬間功能達(dá)10 kW，可安全有效地粉碎各種成分結(jié)石，且粉碎后的結(jié)石排盡率高［5］。

　　3.4 對(duì)輸尿管上段結(jié)石的優(yōu)越性 

　　輸尿管上段結(jié)石由于長(zhǎng)期慢性刺激可導(dǎo)致局部增生，產(chǎn)生炎癥、息肉及 肉芽組織。如果使用輸尿管鏡鈥激光碎石，存在結(jié)石和碎石反流回腎臟的可能［6］。而mini-PCNL在克服以上治療缺點(diǎn)的同時(shí)，對(duì)息肉及肉芽組織進(jìn)行處 理，對(duì)臨床上難以處理的嵌頓輸尿管上段結(jié)石尤其并發(fā)腎結(jié)石者具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。吸附系統(tǒng)吸附桿較長(zhǎng)，對(duì)于處理較低位的輸尿管上段結(jié)石更加容易，碎石同時(shí)將結(jié) 石吸凈，結(jié)石不向輸尿管末段方向移位及無(wú)反流回腎臟可能。