2020年11月5日，是國(guó)家組織心臟支架集中帶量采購(gòu)開標(biāo)的日子。離開標(biāo)時(shí)間還有兩小時(shí)，很多企業(yè)代表已經(jīng)在會(huì)場(chǎng)外焦急地等待。

對(duì)價(jià)格高昂的高值醫(yī)用耗材進(jìn)行國(guó)家級(jí)集中帶量采購(gòu)，這在我國(guó)還是首次。

在這次的高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)開標(biāo)中，多年來(lái)位居高價(jià)位的心臟支架，出現(xiàn)了大幅降價(jià)，從均價(jià)1.3萬(wàn)元降至700元左右，降幅超過90%！

我國(guó)每年約有100萬(wàn)冠心病患者植入心臟支架，預(yù)計(jì)明年1月，患者就能用上中選的心臟支架。據(jù)測(cè)算，到那時(shí)職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；颊咧踩胫Ъ?，個(gè)人自付費(fèi)用將降至2500元以下。

過去，全國(guó)心臟支架的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，一年超過150億元。這次從1.3萬(wàn)元降到700元后，按意向采購(gòu)量計(jì)算，預(yù)計(jì)節(jié)約資金109億元。

這么大的降幅，實(shí)在出乎人們預(yù)料。消息一出，立刻引發(fā)社會(huì)關(guān)注和熱議。很多人認(rèn)為，這是一個(gè)里程碑式的事件，意味著從心臟支架開始，高值醫(yī)用耗材的暴利現(xiàn)象將被終結(jié)！

那么，在集中帶量采購(gòu)之前，心臟支架為何價(jià)格虛高？心臟支架的水分，是如何被擠掉的？支架價(jià)格大幅下降后，質(zhì)量會(huì)不會(huì)也下降？針對(duì)大家關(guān)注的這些熱點(diǎn)問題，記者采訪了有關(guān)部門和專家，一起為您揭開這背后的“秘密”。

一問：心臟支架價(jià)格，“水分”到底有多大？

從心臟支架問世到現(xiàn)在，已經(jīng)30多年了。

20多年前，我國(guó)患者用的心臟支架一直依靠進(jìn)口，價(jià)格奇高無(wú)比。再加上手術(shù)時(shí)輔助材料、檢查費(fèi)用，裝一個(gè)支架就像買一輛小汽車。

1999年，我國(guó)終于生產(chǎn)出了自己的心臟支架，價(jià)格有所下降。但進(jìn)口的支架單價(jià)仍要兩三萬(wàn)元，加上很多患者不只放一個(gè)支架，心臟支架仍顯得高不可攀。

但是，請(qǐng)注意：心臟支架的高價(jià)不是“生產(chǎn)”出來(lái)的，而是過度推廣、營(yíng)銷出來(lái)的。

在我國(guó)，心臟支架等高值醫(yī)用耗材采用代理制，代理也分層級(jí)，通過掛網(wǎng)或是招標(biāo)進(jìn)入醫(yī)院，用到患者身上。中間流通環(huán)節(jié)比較長(zhǎng)，層層加價(jià)后，患者使用價(jià)與出廠價(jià)相差巨大。

從一些上市公司財(cái)報(bào)分析，一個(gè)冠脈支架成本不到五六百元，出廠價(jià)兩三千元，最后到患者身上，價(jià)格已經(jīng)達(dá)到上萬(wàn)元。這里面價(jià)格的“水分”，主要來(lái)自中間流通環(huán)節(jié)層層加價(jià)，導(dǎo)致價(jià)格不斷被推高。

近年來(lái)，相繼曝光的一些醫(yī)療領(lǐng)域腐敗案件，揭示出一條流通環(huán)節(jié)“利益鏈”：有醫(yī)院某科室按照國(guó)內(nèi)耗材30％、進(jìn)口耗材25％、關(guān)節(jié)脊柱類耗材20％、創(chuàng)傷類耗材30％的比例，多次賬外非法收受供貨商回扣，這些水分最終都由患者與醫(yī)保基金來(lái)負(fù)擔(dān)。

對(duì)于醫(yī)院來(lái)說，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格仍未調(diào)整到位的情況下，新技術(shù)價(jià)格成為彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲的補(bǔ)償渠道。在競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈的市場(chǎng)中，一些廠家、經(jīng)銷商不惜通過回扣的方式把產(chǎn)品賣到醫(yī)院，而公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，導(dǎo)致價(jià)格越高的產(chǎn)品賣得越好。于是，心臟支架價(jià)格虛高成為頑疾。

不僅是心臟支架，其它高值醫(yī)用耗材價(jià)格往往都比較高。從出廠、各層級(jí)代理商、物流配送到醫(yī)院采購(gòu)、使用，經(jīng)過的環(huán)節(jié)越多，中間費(fèi)用就越高，價(jià)格也越高。

二問：價(jià)格虛高的“水分”，是怎么被擠掉的？

從去年4月到今年11月，國(guó)家醫(yī)保局開展了大量調(diào)研和市場(chǎng)分析。

工作人員在前期調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，我國(guó)藥物洗脫支架的價(jià)格，高于國(guó)際上其他國(guó)家水平。一些國(guó)家在沒有開展集中采購(gòu)的情況下，相同品牌的支架價(jià)格也就是2000元左右，開展帶量集中采購(gòu)的價(jià)格降低到1000元，甚至更低。

經(jīng)過長(zhǎng)達(dá)30 多年的臨床使用，心臟支架技術(shù)已經(jīng)比較成熟，國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口產(chǎn)品在質(zhì)量上幾乎沒有太大差異。按照市場(chǎng)規(guī)律，這種技術(shù)成熟、競(jìng)爭(zhēng)充分的產(chǎn)品價(jià)格會(huì)逐步下降。然而，心臟支架由于銷售模式的原因，過于依賴推廣、營(yíng)銷，中間環(huán)節(jié)費(fèi)用占了大頭，導(dǎo)致出廠價(jià)與患者使用價(jià)之間相差巨大。

“集中帶量采購(gòu)不是一個(gè)單獨(dú)的政策，而是一個(gè)機(jī)制。它由國(guó)家組織，醫(yī)保、衛(wèi)生、質(zhì)監(jiān)等多部門共同發(fā)力?！?國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)司司長(zhǎng)鐘東波說。

這個(gè)機(jī)制包括，全程加強(qiáng)質(zhì)監(jiān)，醫(yī)保預(yù)算結(jié)余醫(yī)院留用，考核醫(yī)院用量，企業(yè)被發(fā)現(xiàn)回扣案件將影響集采，確保集采中選價(jià)格落到實(shí)地，讓百姓真正用上優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的產(chǎn)品。同時(shí)，倒逼醫(yī)藥行業(yè)自我革新，砍掉不合理的流通成本，重心轉(zhuǎn)向研發(fā)和創(chuàng)新。

在此次集采中，一款藥物涂層支架系統(tǒng)（雷帕霉素），報(bào)出了469元的全場(chǎng)最低價(jià)。這款產(chǎn)品以前掛網(wǎng)價(jià)格為13300元，2017年底才獲批上市。如此先進(jìn)的產(chǎn)品為何愿意從萬(wàn)元以上降至469元？

對(duì)此，藍(lán)帆醫(yī)療集團(tuán)負(fù)責(zé)人稱，集采明確市場(chǎng)用量有很大吸引力，醫(yī)院需求采購(gòu)量達(dá)到10萬(wàn)條，中標(biāo)后還將得到不少于剩余量的10%，預(yù)計(jì)市場(chǎng)用量還將看漲。再加上醫(yī)保預(yù)付貨款、縮短結(jié)算周期、確保醫(yī)院使用等配套政策，給了企業(yè)明確預(yù)期。

國(guó)家醫(yī)保研究院副院長(zhǎng)應(yīng)亞珍說，這就是集中帶量采購(gòu)的市場(chǎng)引導(dǎo)作用，降下了價(jià)格，也讓企業(yè)有了明確的預(yù)期。

“過去在招標(biāo)進(jìn)醫(yī)院、使用、回款等環(huán)節(jié)，是相互脫節(jié)的。實(shí)際上，過去這些環(huán)節(jié)形成了堵點(diǎn)，每一個(gè)堵點(diǎn)其實(shí)就是一個(gè)尋租點(diǎn)。現(xiàn)在，通過集采這些堵點(diǎn)全部打通了，就置換出了這么一個(gè)降價(jià)的空間。” 國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)司副司長(zhǎng)丁一磊說。

“高值醫(yī)用耗材領(lǐng)域的價(jià)格虛高，比藥品領(lǐng)域還要更嚴(yán)重。心臟支架平均價(jià)格下降 93% ，說明這里面的水分原來(lái)沒怎么擠過，所以一擠的話就比較充沛?！?鐘東波說，這樣一個(gè)結(jié)果也表明，黨中央、國(guó)務(wù)院確定的集中帶量采購(gòu)改革方向是完全正確的，從集采改革中可以看到我們黨推進(jìn)改革的決心，看到我們國(guó)家的制度優(yōu)勢(shì)，以及堅(jiān)持人民至上、生命至上的價(jià)值取向。

三問：心臟支架降價(jià)后，質(zhì)量會(huì)不會(huì)下降？

“集采不僅要把價(jià)格降下來(lái)，還要推動(dòng)臨床使用支架提高質(zhì)量。因?yàn)獒t(yī)保的目的不是省錢，而是給老百姓更好的保障，更有效果的保障?！?鐘東波介紹，對(duì)高值耗材集采定了一個(gè)基本原則，叫“一品一策”。

“一品一策”，就是為了確保入選的產(chǎn)品質(zhì)量。在心臟支架集采中，按注冊(cè)證來(lái)招采，保證產(chǎn)品質(zhì)量的穩(wěn)定性，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主報(bào)需求量?！跋鄬?duì)于藥品集采來(lái)說，這是心臟支架集采的一個(gè)創(chuàng)新點(diǎn)，保證了中選產(chǎn)品適合臨床需求，確保了產(chǎn)品的質(zhì)量。”中國(guó)藥科大學(xué)教授常峰這樣評(píng)價(jià)。

“這次集采常用的前10 名冠脈支架中，有7 個(gè)中選了，這些產(chǎn)品是醫(yī)院常用的主流產(chǎn)品，不存在適應(yīng)替代產(chǎn)品的問題?！敝袊?guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院副院長(zhǎng)楊偉憲說，中選產(chǎn)品多數(shù)已使用5 年以上，部分使用時(shí)長(zhǎng)超過10 年，安全性和有效性已經(jīng)過臨床驗(yàn)證。

但也有人擔(dān)心，這些產(chǎn)品原來(lái)價(jià)格高的時(shí)候，質(zhì)量是可靠的；現(xiàn)在價(jià)格降下來(lái)了，企業(yè)在生產(chǎn)的時(shí)候會(huì)不會(huì)偷工減料、以次充好？

對(duì)此，專家介紹，按照國(guó)家醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例，冠脈支架是屬于第三類醫(yī)療器械，所有產(chǎn)品原材料、生產(chǎn)工藝都是要報(bào)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的。而且每個(gè)支架都有唯一識(shí)別號(hào)，所有產(chǎn)品全程可追溯。如果企業(yè)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自調(diào)整原材料和生產(chǎn)工藝，那就是違背國(guó)家的法律和監(jiān)管要求，將會(huì)受到相應(yīng)的查處。

11月11日，國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)國(guó)家集中帶量采購(gòu)中選冠脈支架質(zhì)量監(jiān)管工作的通知》，要求各地加強(qiáng)監(jiān)管，保證集中帶量采購(gòu)冠脈支架的質(zhì)量安全。企業(yè)要建立健全冠脈支架產(chǎn)品追溯體系，切實(shí)做好產(chǎn)品召回、追蹤追溯有關(guān)工作。各地藥品監(jiān)管部門每年要對(duì)中選企業(yè)至少進(jìn)行一次全項(xiàng)目監(jiān)督檢查，并加強(qiáng)對(duì)冠脈支架產(chǎn)品的不良事件監(jiān)測(cè)工作。

四問：心臟支架大幅降價(jià)，醫(yī)院會(huì)不會(huì)“這頭降那頭升”？

也有不少人擔(dān)心，心臟支架大幅度降價(jià)，會(huì)不會(huì)影響醫(yī)院的收入？醫(yī)院會(huì)不會(huì)“這頭降那頭升”，抬高手術(shù)費(fèi)用和其他費(fèi)用？

“2019 年之后，我們已經(jīng)全面實(shí)行耗材的零加成政策，也就是說耗材價(jià)格平進(jìn)平出，耗材降價(jià)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益沒有任何損害?！?nbsp;鐘東波說，各地在取消加成政策的時(shí)候，同步調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格得到體現(xiàn)。

同時(shí)，配套醫(yī)保支付改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、藥品流通體制改革，以及公立醫(yī)院薪酬制度、補(bǔ)償機(jī)制改革等，也將有效防止出現(xiàn)“按下葫蘆浮起瓢”的現(xiàn)象，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)合理診療，合理使用藥品、耗材。

天津市胸科醫(yī)院一年的心臟支架使用量，在全國(guó)排第四。院長(zhǎng)郭志剛認(rèn)為，心臟支架價(jià)格下降對(duì)醫(yī)院來(lái)說，不僅收入沒有影響，還能提升醫(yī)院形象，增加患者信任度，改善醫(yī)患關(guān)系。

也有專家建議，各地應(yīng)利用集采結(jié)果執(zhí)行的空間和契機(jī)，配套推進(jìn)醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革等，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，更好地保障集采結(jié)果落地。

網(wǎng)上有傳言說，做一個(gè)支架手術(shù)，手術(shù)費(fèi)只需300元。這是真的嗎？

“這是不符合事實(shí)的?，F(xiàn)在做冠脈支架植入至少要收3個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目，第一個(gè)是冠脈造影，第二個(gè)是球囊擴(kuò)充，第三個(gè)是置放支架。這三個(gè)價(jià)格項(xiàng)目以北京為例，冠脈造影1000元，球囊擴(kuò)張1350元，置放支架3300元，合計(jì)至少5650元，還沒有包括其他檢查診療費(fèi)用。” 鐘東波表示。

五問：由高價(jià)變“平價(jià)”，企業(yè)還有研發(fā)的動(dòng)力嗎？

心臟支架降到這么低的價(jià)格，對(duì)于企業(yè)來(lái)說還有利可圖嗎？

對(duì)此，丁一磊解釋說，從國(guó)際上看，有一些國(guó)家在沒有開展國(guó)家組織集中采購(gòu)的情況下，相同品牌的支架價(jià)格也就是2000元左右。開展了帶量集中采購(gòu)的價(jià)格，已經(jīng)降低到1000元，甚至更低一點(diǎn)的水平。

因?yàn)榇舜渭袔Я坎少?gòu)，是集中了全國(guó)31 個(gè)省2408 家醫(yī)院的支架用量，規(guī)模效應(yīng)可以使企業(yè)降低成本。

比如，一個(gè)企業(yè)的過去的銷售量只是1萬(wàn)只支架，這次中選以后能達(dá)到10萬(wàn)只，那么前期的一些這些投入其實(shí)是可以攤銷的。此外，醫(yī)保部門也主動(dòng)作為，采取預(yù)付款項(xiàng)，給企業(yè)直接結(jié)算款項(xiàng)等方式，來(lái)降低企業(yè)的財(cái)務(wù)成本。

“有支架企業(yè)反映，企業(yè)一年以后才能回款的情況，差不多要占50%。如果一個(gè)款項(xiàng)被占用一年，生產(chǎn)企業(yè)再到資本市場(chǎng)上去貸款，成本肯定是明顯增加。如果能夠幫助企業(yè)及時(shí)回款、加快資金周轉(zhuǎn)，那么產(chǎn)品也會(huì)有一定降價(jià)空間?！倍∫焕谡f。

沒有了暴利，企業(yè)還有沒有創(chuàng)新的動(dòng)力？

“創(chuàng)新是基于一定的合理的機(jī)制之下，通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)逼出來(lái)的。只有真正的創(chuàng)新產(chǎn)品，市場(chǎng)會(huì)給予他較高的溢價(jià)。但是，已經(jīng)是比較大眾化的產(chǎn)品，工業(yè)化的產(chǎn)品，在世界市場(chǎng)上已經(jīng)銷售了20多年、十幾年的產(chǎn)品，那么其實(shí)它應(yīng)當(dāng)回歸到社會(huì)平均的利潤(rùn)水平上來(lái)。” 丁一磊說。

如果我們是通過一些不合理的機(jī)制，或者說一些希望通過政府保護(hù)的方式，維護(hù)已經(jīng)不具備創(chuàng)新性產(chǎn)品的高利潤(rùn)，反而是對(duì)真正創(chuàng)新產(chǎn)品一個(gè)負(fù)向的激勵(lì)?！八晕业目捶?，創(chuàng)新是逼出來(lái)的，創(chuàng)新是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)出來(lái)的，不是保護(hù)出來(lái)的?！?丁一磊說。

“這次降價(jià)的幅度很大，但降價(jià)之后的價(jià)格，跟企業(yè)實(shí)際出廠價(jià)差別并不大。企業(yè)依然有可觀的收入，尤其在將來(lái)市場(chǎng)擴(kuò)大之后。更重要的是，整個(gè)行業(yè)生態(tài)重塑之后，大家對(duì)未來(lái)更有明確預(yù)期，更敢下決心去投入研發(fā)和創(chuàng)新活動(dòng)?！辩姈|波表示。

六問：其它高值耗材集中采購(gòu)，什么時(shí)候“安排上”？

大幅降價(jià)的心臟支架，患者明年1月份就能用上了。還有很多人關(guān)心，其他的高值耗材集中采購(gòu)是怎么安排的呢？會(huì)是什么品種、在什么時(shí)間開始？

鐘東波透露，我國(guó)將總結(jié)冠脈支架集采的好經(jīng)驗(yàn)，著手篩選使用量較大、價(jià)格較高、虛高水分較嚴(yán)重、群眾關(guān)注較多的產(chǎn)品，作為下一個(gè)集中帶量采購(gòu)的品種。按照一品一策的辦法，做好充分的技術(shù)分析、市場(chǎng)調(diào)研、專家論證，制定適合的集采規(guī)則。預(yù)計(jì)成熟一個(gè)開展一個(gè)，將采購(gòu)金額占比較高、又適合集采的主要品種逐步納入集中采購(gòu)，讓群眾用上質(zhì)量更高、價(jià)格較低的產(chǎn)品。

至于下一個(gè)集采品種是啥，哪一個(gè)品種先完成準(zhǔn)備工作，可能就先開展哪個(gè)吧。未來(lái)集采，值得期待！